Requerimento de Exclusão do Plano SC Saúde

Eu, CPF nº: telefone:() venho através do presente requerer a EXCLUSÃO dos abaixo relacionados ao Plano SC Saúde.

Relação dos segurados a serem excluídos:

Nome CPF – obrigatório maiores 18 anos Código do cartão

Selecione o motivo da Exclusão:

1 - Rompimento do contrato por iniciativa do segurado titular 5 - Óbito - Anexar cópia da Certidão de Óbito.
2 - Término da relação de vínculo com o segurado titular (dependência) 8 - Transferência de Carteira
- Licenciados
- Troca de Poderes
- Troca de Titularidade
3 - Perda da condição de servidor público e ou pensionista

Regras para Exclusão:

1 - O Requerimento de Exclusão deverá ser entregue ou encaminhado via postal ao Centro de Atenção ao Segurado mais próximo de sua residência. Somente será aceito formulário devidamente preenchido, assinado e mediante a devolução do cartão de identificação do plano.
2 - Os requerimentos de exclusão de titulares e agregados recebidos nos CAS (Centro de Atenção ao Segurado) até o dia 20 terão sua exclusão a partir do 1º dia do mês subsequente. Se o dia 20 for dia não útil, o prazo termina no último dia útil anterior ao dia 20.
3 - Quando a exclusão for somente para dependentes, a data de exclusão será a de recebimento do requerimento nos CAS (Centro de Atenção ao Segurado).


TENHO CONHECIMENTO DE QUE O REINGRESSO AO PLANO SC SAÚDE SÓ PODERÁ OCORRER APÓS 1 (UM) ANO DA DATA DESTE DESLIGAMENTO, DEVENDO CUMPRIR NOVO PERÍODO DE CARÊNCIA.

, de de 20 .
Assinatura do Requerente
Recebido por:

Nome legível: Data: / / CAS: