REQUERIMENTO DE REEMBOLSO

Segurado titular:

Cartão do Plano SC Saúde nº: CPF:

Endereço: Nº: Apto:

Bairro: Cidade: CEP:

Telefone: ( ) Celular: ()

E-mail:

Dados Bancários do Segurado Titular:

Nome do Banco: Agência: Conta:


    DOCUMENTOS (Conforme o Caso):
  • cópia da carteira do Plano SC Saúde
  • cópia de contracheque mais recente
  • nota fiscal original com data e descrição do procedimento realizado
  • recibo original com data, descrição do procedimento e CPF do prestador
  • detalhamento da conta hospitalar em casos de urgência e emergência
  • declaração do médico assistente em casos de urgência e emergência
  • nas internações, detalhamento da conta especificando procedimentos realizados e cópia do prontuário com descrição dos materiais e medicamentos utilizados

VALOR TOTAL SOLICITADO:

RELATO:

Nestes termos, pede deferimento.

, de de 20 .

Assinatura do Requerente
Recebido por: Data:/ / CAS:
HAVIA REDE CREDENCIADA? (CONSULTAS/SESSÕES) ( ) SIM ( ) NÃO

Assinatura do Lider:

Recebimento SEA:/ / Rubrica: