REQUERIMENTO GERAL

Nome do titular:

Cartão do Plano SC Saúde nº: CPF:

Endereço:

Telefone: ( ) Celular: ()

E-mail:


    REQUER:
  • Avaliação da negativa de procedimentos médico-hospitalares
  • Restituição desconto indevido de coparticipação
  • Restituição desconto indevido de contribuição
  • Declarações
  • Reembolso médico-hospitalar
  • Outros

RELATO:

Nestes termos, pede deferimento.

, de de 20 .

Assinatura do Requerente
OBS: CONFORME O CASO, APRESENTAR A DOCUMENTAÇÃO CORRESPONDENTE.
Responsável pelo atendimento:

Nome legível:
Data: / /