TERMO DE ADESÃO AO PLANO SANTA CATARINA SAÚDE


EXCLUSIVO PARA PROCESSO DE PENSÃO PREVIDENCIÁRIA DE DEPENDENTES SEGURADOS DO PLANO SC SAÚDE

Pelo presente documento, apresento os dados para contratação do Plano de Assistência à Saúde, declaro conhecer a Lei Complementar N.º 306, de 21 de novembro de 2005 e o Decreto N.º 621 de 26 de Outubro de 2011, disponíveis no site www.scsaude.sea.sc.gov.br

DADOS DA OPERADORA

Razão Social: Sistema de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Santa Catarina
Endereço: Rodovia SC 401, KM 5, n 4600 – Bairro Saco Grande II – 88032-000 – Florianópolis – SC
Site: www.scsaude.sea.sc.gov.br                                        Ouvidoria santacatarinasaude@sea.sc.gov.br
Central de Relacionamento: 0800-644 6040
Neste ato representado pelo administrador do Fundo do Plano de Saúde, Secretário Adjunto da Secretaria de Estado da Administração.

DADOS DO PLANO

Percentual de coparticipação de até 30%                      Acomodação de Internação: Até 3 leitos
Abrangência: Dentro do Estado de Santa Catarina e nas cidades fronteiriças até 20 km com Santa Catarina, dentro do território nacional.


Este campo é destinado ao pensionista que possui o contracheque em seu nome



                           PENSIONISTA TITULAR                                                      TUTOR/ RESPONSÁVEL
Nome Completo Sem Abreviações:
Nome da Mãe Sem Abreviações:


Grau de Parentesco com o servidor:

Cônjuge
Companheira
Filho Inválido
Filho Menor 18 anos
Filho 18 a 21 anos
Filho 21 a 24 anos
Outros

Data de Nascimento:  /  / Sexo:
Estado Civil: Grau Instrução:
CPF:   RG:   ÓRGÃO:

Estado Emissor:   Data de Expedição:  /  /

ENDEREÇO PARA ENVIO DO CARTÃO

Endereço: N.º: Bairro:

Complemento:

Cidade: UF: CEP: -

Fone 1: () -          Fone 2: () -          Fone 3: () -

Email:

Código do Orgão      1505             Sigla             IPREV                                  

Lotação   Matrícula e Digito

Cargo     Incrição


Referências Contratuais:

De acordo com a Lei Complementar N.º 306/2007, tenho conhecimento que débitos existentes serão descontados da pensão no percentual mensal estabelecido em lei (até 20% sobre os valores pagos a título de pensão), e que conheço as coberturas e não coberturas e de todas as demais disposições legais.


Data:



Assinatura do Titular ou Tutor

Outras Informações: