Requerimento de Exclusão do Plano SC Saúde

Eu, CPF nº: telefone:() inscrito no Plano SC Saúde, sob o nº , venho através do presente, requerer a EXCLUSÃO dos abaixo relacionados ao Plano SC Saúde.

Relação dos segurados a serem excluídos:

Nome CPF – obrigatório maiores 18 anos Código do cartão

Selecione o motivo da Exclusão:

Rompimento do contrato por iniciativa do segurado titular. (Reingresso após 12 meses – Cumprir carências)
Justifique o motivo da sua exclusão:


Dependentes e/ou Agregados
Perda de Condição de Servidor Público
Troca de Contrato/ Troca de Titularidade
Óbito (Anexar cópia da Certidão de Óbito)

Declaro, para os devidos fins, que comprometo-me a pagar qualquer despesa de uso após a data do cancelamento.

Regras para Exclusão:

1 - O requerimento de Exclusão deve ser entregue ou encaminhado via postal ao CAS (Centro de Atenção ao Segurado) mais próximo de sua residência. Somente será aceito formulário devidamente preenchido e assinado.
2 - Os requerimentos de exclusão de titulares e agregados recebidos nos CAS até o dia 20, terão sua exclusão a partir do 1º dia do mês subsequente. Se o dia 20 for dia não útil, o prazo termina no último dia útil, anterior ao dia 20.
3 - Quando a exclusão for somente para dependentes, a data de exclusão será a de recebimento do requerimento nos CAS.


, de de 20 .
Assinatura do Requerente
Recebido por (nome legível):

Data: CAS: