Requerimento de Exclusão do Plano SC Saúde
Eu,
CPF nº: telefone:()
titular no Plano SC Saúde, venho através do presente, requerer a EXCLUSÃO dos abaixo relacionados ao Plano SC Saúde.
Exoneração do Serviço Público. Data da exoneração : / /
Troca de Titularidade
Óbito (Anexar cópia da certidão de óbito)
Outros
OBS:
Preencher abaixo os dados dos segurados a serem excluídos:
Assinale e preencha corretamente o motivo da exclusão:
Iniciativa do segurado titular.Exoneração do Serviço Público. Data da exoneração : / /
Troca de Titularidade
Óbito (Anexar cópia da certidão de óbito)
Outros
OBS:
Titular e agregados reingresso somente após 12 meses.
*Decreto 621/2011 Art 14.2/ paragrafo único
14.2. O reingresso do segurado, segurado especial, segurado conveniado e segurado agregado será permitido desde que o mesmo não possua débitos em atraso e que os mesmos cumpram o período de carência definido neste Regulamento.
14.2. O reingresso do segurado, segurado especial, segurado conveniado e segurado agregado será permitido desde que o mesmo não possua débitos em atraso e que os mesmos cumpram o período de carência definido neste Regulamento.
Parágrafo único.
Os segurados descritos neste item que vierem solicitar expressamente a sua saída do plano de saúde,
somente poderão pedir reingresso ao mesmo após 1 (um) ano da data de seu pedido de desligamento, observado o
cumprimento dos períodos de carência previstos.
Regras para Exclusão:
1 - Os requerimentos de exclusão de titulares e agregados recebidos nos CAS até o último dia do mês, terão sua exclusão a partir do 1º dia do mês subsequente.
2 - Quando a exclusão for somente para dependentes, a data de exclusão será a de recebimento do requerimento nos CAS.
3 - Quando for uma exclusão por motivo de óbito, o requerente preencherá o cabeçalho do requerimento com o seus dados e assinará.
2 - Quando a exclusão for somente para dependentes, a data de exclusão será a de recebimento do requerimento nos CAS.
3 - Quando for uma exclusão por motivo de óbito, o requerente preencherá o cabeçalho do requerimento com o seus dados e assinará.
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Assinatura do Requerente