DECLARAÇÃO PARA LICENCIADOS
Eu, ,
CPF nº , declaro ter conhecimento do Decreto 621/11, que
regulamenta o Plano SC Saúde, especificamente dos dispositivos abaixo:
15.1. O não recolhimento do pagamento, quando realizado através de boleto bancário, da contribuição e da coparticipação, acarretará as seguintes penalidades:
I - 1 (uma) contribuição, decorridos 30 (trinta) dias após a última data de vencimento, terá suspendido ou bloqueados seus benefícios;
II - 1 (uma) ou mais contribuições, decorridos 90 (noventa) dias consecutivos ou não, do primeiro vencimento em aberto, será automaticamente excluído do Santa Catarina Saúde, observados os critérios e condições definidos em regulamento, inclusive para reingresso.
a) A suspensão ou bloqueio implicará impossibilidade, até a quitação dos débitos devidos, por parte do segurado, segurado especial, segurado conveniado, segurado agregado e segurado dependente, da utilização de qualquer benefício do Santa Catarina Saúde, sem prejuízo dos valores devidos a título de coparticipação.
b) A perda dos benefícios implicará cancelamento de segurado do plano, sendo que seu retorno deverá respeitar o cumprimento dos períodos de carência.
I - 1 (uma) contribuição, decorridos 30 (trinta) dias após a última data de vencimento, terá suspendido ou bloqueados seus benefícios;
II - 1 (uma) ou mais contribuições, decorridos 90 (noventa) dias consecutivos ou não, do primeiro vencimento em aberto, será automaticamente excluído do Santa Catarina Saúde, observados os critérios e condições definidos em regulamento, inclusive para reingresso.
a) A suspensão ou bloqueio implicará impossibilidade, até a quitação dos débitos devidos, por parte do segurado, segurado especial, segurado conveniado, segurado agregado e segurado dependente, da utilização de qualquer benefício do Santa Catarina Saúde, sem prejuízo dos valores devidos a título de coparticipação.
b) A perda dos benefícios implicará cancelamento de segurado do plano, sendo que seu retorno deverá respeitar o cumprimento dos períodos de carência.
Estou ciente de que é minha responsabilidade:
1- a solicitação de exclusão do plano de saúde em caso de exoneração;
2- a solicitação de transferência de contrato, em caso de retorno ao exercício do cargo;
3- a quitação das despesas de contribuição e de coparticipação;
4- a solicitação de segunda via do documento para pagamento, em caso de não recebimento até a data do vencimento;
5- manter endereço e e-mail sempre atualizados.
1- a solicitação de exclusão do plano de saúde em caso de exoneração;
2- a solicitação de transferência de contrato, em caso de retorno ao exercício do cargo;
3- a quitação das despesas de contribuição e de coparticipação;
4- a solicitação de segunda via do documento para pagamento, em caso de não recebimento até a data do vencimento;
5- manter endereço e e-mail sempre atualizados.
, de de 20 .
Assinatura do declarante